Dossier bénévole

1. Informations RGPD

Les informations recueillies dans ce dossier sont nécessaires à la gestion des bénévoles de l’UDPS 90.

Elles sont destinées aux personnes habilitées de l’association et peuvent être utilisées pour la gestion administrative du bénévole, le suivi des activités, la production des documents internes et l’export vers eANPS.

Conformément au RGPD, vous pouvez exercer vos droits d’accès, de rectification, d’opposition, d’effacement et de limitation du traitement en contactant l’UDPS 90.

2. Informations personnelles

Identité et coordonnées du bénévole

Indiquer 99 si la naissance a eu lieu à l’étranger.

3. Personne à prévenir en cas d’accident

Contact à prévenir en cas d’urgence ou d’accident pendant une activité bénévole.

4. Compétences et diplômes

Diplômes, permis et compétences déclarées

Diplômes de secourisme détenus

Cochez les diplômes ou équivalences détenus.

Permis détenus

Cochez les permis détenus.

5. Droit à l’image

Dans le cadre des activités de l’UDPS 90, des photos ou vidéos peuvent être réalisées lors des formations, dispositifs prévisionnels de secours, exercices, manifestations ou actions de communication.

Sélectionnez les supports pour lesquels vous autorisez l’utilisation de votre image.

6. Attestation d’aptitude et cartographie des risques

Cette cartographie reprend les principaux risques liés aux activités bénévoles exercées au sein de l’UDPS 90.

ActivitéCompétences mises en œuvreRisques encourus
SecouristeIntervention rapide, protection, bilan, gestes de secours, utilisation de matériel, ramassage et brancardage.Stress de la situation, capacité physique nécessaire, réalisation de gestes appropriés.
Logisticien techniqueLogistique, manutention et préparation du matériel.Manipulation de charges lourdes.
Intervenant en opérations d’urgenceEngagement auprès de la population.Stress de la situation.
FormateurSavoir-faire technique, entretien des compétences, formation de publics divers.Capacité physique nécessaire, charge émotionnelle.
SAMU SocialAccueil d’un public fragile, manipulation de matériel, distribution éventuelle d’aide matérielle.Charge émotionnelle, risque de contamination, port de charges lourdes.

7. Bénévole mineur et autorisation parentale

Cette partie est à compléter uniquement si le bénévole est mineur.

Les horaires de nuit correspondent à la période de 22 h à 6 h. La participation d’un mineur à des horaires de nuit doit rester exceptionnelle.

8. Signatures

Signature du bénévole

Signez dans le cadre ci-dessous avec le doigt, le stylet ou la souris.

Signature du représentant légal

Obligatoire uniquement si le bénévole est mineur.